donderdag 2 februari 2023

Wat ging er mis bij de Watersnoodramp? Foute mensen aan de top

 

Laatst bijgewerkt: 4-2-2023 om 2.04

 

De Watersnood van 1953 vond deze week 70 jaar geleden plaats (https://nos.nl/collectie/13921/video/2461892-watersnoodjournaal-1-de-zee-is-verslagen-of-toch-niet). Wat ging er mis?

Als je de zaak cynisch bekijkt, ging er eigenlijk niets mis. De Natuur ging zoals altijd onverstoorbaar haar loop.

Maar voor ons idee ging er heel veel mis, want de dijken braken op veel plaatsen en 1836 mensen kwamen om. De mensen die het overleefden waren soms gewond en vrijwel altijd levenslang getraumatiseerd.  Ze hadden iets vreselijks meegemaakt, dat ze nooit meer zouden vergeten.

Toch gebeurde er eigenlijk niets bijzonders. Het was springvloed doordat maan en zon op een lijn stonden aan dezelfde kant van de Aarde. Boven de Atlantische Oceaan ontwikkelde zich een diepe depressie die boven Schotland langs door de straalstroom met een royale bocht naar de Duitse Bocht werd gedreven. Het gevolg was een zware en langdurige storm uit het noordwesten waardoor de zee bij de Zeeuwse eilanden 4 meter of meer hoger kwam te staan dan gemiddeld (NAP).

Waarom braken de dijken massaal? Wanneer je als kind geprobeerd hebt water tegen te houden met een zelfgebouwd dijkje, weet je hoe lastig dat kan zijn. Een paar decimeter water tegenhouden lukt nog wel. Maar zodra het water een halve meter hoog staat, is het zelfs voor samenwerkende kinderen bijna onbegonnen werk.

Waterbouwkundigen formuleren het simpeler. Met een dijk hou je water tegen, maar na verloop van tijd breekt die dijk. Waarom? Omdat dijkonderhoud duur is. Na een ramp zorgt men voor een prima dijk. Maar dan slijt de herinnering aan de ramp en wordt er bezuinigd op onderhoud. En kijk, dat gaat goed. Men bespaart veel geld en dat geld was dus eigenlijk helemaal niet echt nodig voor onderhoud, redeneert men. Dus bezuinigt men nog wat meer. En ook dat blijkt goed te gaan. Zo gaat het steeds een stapje verder tot de dijk tenslotte breekt.

Als je de moeite neemt erover na te denken, zie je dat mensen op twee verschillende manieren naar de dijken in Zeeland in 1953 konden kijken. (Zeeland was niet het enige gebied, dat getroffen werd, maar voor het gemak beperk ik me even tot Zeeland.)

Je kon via systeem 1 kijken. Maar wat zeg ik dan precies, wat bedoel ik dan precies? We hanteren 'systeem 1' snel als een soort toverwoord. Gaat het wel echt om systeem 1?

Systeem 1 is gedefinieerd als ons automatisch werkende emotionele systeem. Pavlov, Nobelprijswinnaar, heeft al heel lang geleden precies experimenteel uitgezocht en ontrafeld hoe dat systeem werkt. Het staat bekend als klassieke conditionering.

Hoe werkte systeem 1 in dit geval? De dijken lagen er, groot en onverstoorbaar. Het was al heel, heel lang goed gegaan. En iedere keer ging het weer goed.

Systeem 1 werkte dus als bij een gasvlam. Je weet dat de gaspit gloeiend is, maar het gaat al jaren goed. Doordat het al jaren goed gaat, word je steeds onvoorzichtiger. En nog steeds gaat het prima. En dan op een dag gaat het fout. Je was slordig geworden, je was te overmoedig en je brandt je aan de gloeiend hete pit. Dat is niet leuk, maar daardoor ben je weer jaren genezen van je overmoed.

Maar zeedijken onderhoud je niet in je eentje. Het is collectief bezit. Wat er dus gebeurde, was dat bij iedereen systeem 1 op dezelfde manier werkte. Er was geen vuiltje aan de lucht, het ging toch altijd goed?

Toen kwam het rapport van onze waterstaatkundige ingenieur. Die zeedijken waren niet in orde, er moest dringend groot onderhoud gepleegd! Met het rapport was op zich niks mis. Het was een gedegen stuk werk. Alles klopte, alles was gecheckt. Er moest echt iets gebeuren!

Maar nu zit je in een groep. Je krijgt de informatie op papier dat er dringend iets moet gebeuren, de zeedijken zijn niet op orde! Hoe reageer je daarop?

Dankzij het onderzoek van Asch weten we (of kunnen we weten) wat er gebeurt. Sommige mensen zullen zich inderdaad proberen te laten leiden door het papieren rapport. Maar wat er normaal gebeurt, is dat mensen naar elkaar kijken. Wat vinden ze, wat voelen ze?

In beginsel zijn er op het papieren rapport twee totaal verschillende reacties mogelijk. Je kunt de conclusies overnemen. In dat geval moet je alarm slaan, want iets belangrijks is heel erg niet in orde. Of je kunt de kring rondkijken en luisteren, wat de anderen zeggen. En vervolgens je aansluiten bij hun oordeel.

Dankzij Asch weten we nog meer. We weten namelijk de variabele die bepaalt of men in reactie op het papieren rapport alarm zou slaan of het rapport zo snel mogelijk in een la zou stoppen. De variabele waar het om gaat, is bevooroordeeldheid.

Met andere woorden, hoe stond het met de bevooroordeeldheid bij Rijkswaterstaat toen daar dat ontzettend 'foute' rapport verscheen?

Ik denk, dat dat niet moeilijk valt in te schatten. Rijkswaterstaat was een ambtelijke club. Aan de top zaten dus vrijwel zeker alfa's of minimaal, men of action. Beide soorten mensen willen ten koste van alles sociaal zo hoog mogelijk komen. Het lijkt dus moeilijk voorstelbaar dat Rijkswaterstaat in reactie op zo'n 'fout' soort rapport echt in actie zou komen, want dat kon negatief inwerken op de status in de groep. Nee, voor actie was eerst stevig ingrijpen van de Natuur zelf nodig.

Dat de gewone mensen in Zeeland zich het gevaar niet realiseerden, valt te begrijpen. Hun systeem 1 gaf geen waarschuwing. De dijk lag er al lang en tot nu toe, was het steeds goed gegaan.

Maar als je wilt begrijpen, waarom Rijkswaterstaat al die jaren op haar krent is blijven zitten, terwijl er een helder en gedegen rapport lag dat als rode vlag had moeten fungeren, dan heb je Asch nodig. Via Asch kom je uit bij bevooroordeeldheid als bepalende variabele. De leidinggevenden scoorden kennelijk veel te hoog op bevooroordeeldheid.

Kan ik het anders formuleren? Er zijn -- volgens het op empirisch onderzoek gebaseerde soortenmodel -- in beginsel vier verschillende soorten mensen. Als je alfa's of men of action neerzet op leidinggevende functies bij Rijkswaterstaat (of soortgelijke instelling), dan zal het tenslotte altijd fout gaan.

Want om te weten of de dijken solide zijn, heb je onversneden bèta's (double lows) nodig, die puur naar de feiten kijken en zich niet laten afleiden door zaken als status en groep.

Wat er mis ging bij de Watersnoodramp was dat we de verkeerde mensen de leiding hadden toevertrouwd over de instellingen, die onze zeedijken moesten bewaken. Maar de Natuur trekt zich van al dat 'mooie' gebabbel helaas geen sikkepit aan.

Wanneer je bevooroordeelde geesten (mensen die hun woorden kiezen om sociaal te scoren) bombardeert tot leidinggevenden bij belangrijke instellingen, kan dat grote gevolgen hebben.






 


 

 


Geen opmerkingen:

Een reactie posten